PT ASKES (PERSERO)DAN ENTITAS ANAK

LAPORAN KEUANGAN KONSOLIDASIAN

Untuk Tahun - Tahun yang Berakhir

pada tanggal 31 Desember 2013 dan 2012

DANA JAMINAN SOSIAL (DJS) KESEHATAN

LAPORAN POSISI KEUANGAN PEMBUKA

PER 1 JANUARI 2014

Petunjuk Teknis Koordinasi Manfaat (COB)

Frequently Ask Question

(Faq)

Kerjasama Pelayanan

 BPJS Kesehatan Dan BPJS Ketenagakerjaan

1.    Tujuan kerjasama antara BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan?

a.    Sesuai Perpres 111 tahun 2013 pasal 25 salah satu pelayanan kesehatan yang tidakdijamin BPJS Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

b.    Terkait poin a, maka BPJS Kesehatan (BPJSK) dan BPJS Ketenagakerjaan (BPJS TK) melakukan kerjasama koordinasi pelayanan untuk kepastian penjaminan bagi peserta yang mengalami Kecelakaan Kerja - Penyakit Akibat Kecelakaan Kerja (KK – PAK).

2.    Apa saja prinsip kerjasama yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan?

a.    BPJSK dan BPJS TK melakukan Koordinasi Pelayanan bukan Koordinasi Manfaat.

b.    BPJS Kesehatan tidak menjamin kasus KK-PAK untuk Peserta yang telah dijamin oleh program KK-PAK.

c.    BPJS TK menjamin kasus KK – PAK

d.    Koordinasi Pelayanan di FKRTL

e.    Peserta yang dimaksud adalah peserta yang merupakan peserta BPJSK dan BPJS TK

f.     Tujuannya peningkatan kualitas pelayanan.

3.    Apa yang dimaksud sebagai Peserta yang akan dilakukan koordinasi pelayanan?

a.    Peserta yang akan dikoordinasikan pelayanannya adalah peserta yang merupakan peserta BPJSK dan BPJS TK

b.    Untuk peserta yang merupakan peserta BPJS Ketenagakerjaan namun bukan peserta BPJS Kesehatan maka mekanisme penjaminan KK-PAK sesuai ketentuan yang berlaku di BPJS Ketenagakerjaan.

c.    Untuk peserta yang merupakan peserta BPJS Kesehatan namun bukan peserta BPJS Ketenagakerjaan maka mekanisme penjaminan KK-PAK sesuai ketentuan yang berlaku di BPJS Kesehatan.

4.    Bagaimana mekanisme penjaminan peserta dalam koordinasi pelayanan tersebut?

a.    Pada Faskes Irisan

1)  Kasus KK-PAK penjaminan oleh BPJS Ketenagakerjaan

2)  Bukan Kasus KK-PAK penjaminan oleh BPJS Kesehatan

3)  Diduga Kasus KK-PAK maka penjamin awal adalah BPJS Ketenagakerjaan, BPJS Kesehatan tidak menerbitkan SEP. BPJS Ketenagakerjaan menindaklanjuti informasi yang disampaikan oleh BPJS Kesehatan/ Rumah Sakit/ Peserta/ Pemberi Kerja dan memastikan kasus tersebut selambat-lambatnya 2 X 24 jam hari kerja sejak informasi diterima oleh BPJS Ketenagakerjaan. Apabila bukan kasus KK-PAK maka BPJS Ketenagakerjaan menerbitkan surat keterangan bukan kasus KK-PAK dan membatalkan jaminan awal selanjutnya BPJS Kesehatan menerbitkan SEP sesuai ketentuan yang berlaku

b.    Pada Faskes BPJS Kesehatan namun Non Faskes BPJS Ketenagakerjaan

1)  Kasus KK PAK

a)    Peserta diantar pemberi kerja /laporan KK-PAK, maka pemberi kerja membayar biaya pelayanan kesehatan selanjutnya di klaim perorangan ke BPJS Ketenagakerjaan.

b)    Peserta tidak diantar oleh pemberi kerja/ tidak ada surat laporan kecelakaan kerja, maka BPJS Kesehatan/ Pekerja/ Rumah Sakit/ Pemberi Kerja memberi informasi kepada BPJS Ketenagakerjaan, selanjutnya BPJS Ketenagakerjaan menindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku di BPJS Ketenagakerjaan.  BPJS Kesehatan tidak menerbitkan SEP.

2)  Bukan kasus KK- PAK penjaminan oleh BPJS Kesehatan

3)  Diduga kasus KK-PAK maka BPJS Kesehatan/ Pekerja/ Rumah Sakit/ Pemberi Kerja memberi informasi kepada BPJS Ketenagakerjaan, selama belum ada kepastian KK-PAK maka BPJS Ketenagakerjaan menindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku di BPJS Ketenagakerjaan.  BPJS Kesehatan tidak menerbitkan SEP. Apabila bukan kasus KK-PAK maka BPJS Ketenagakerjaan menerbitkan surat keterangan bukan kasus KK-PAK dan selanjutnya BPJS Kesehatan menerbitkan SEP sesuai ketentuan yang berlaku.

c.    Pada Faskes BPJS Ketenagakerjaan namun Non Faskes BPJS Kesehatan.

1)    Kasus KK PAK penjaminan oleh BPJS Ketenagakerjaan

2)    Bukan Kasus KK PAK penjaminan oleh BPJS Kesehatan hanya untuk biaya atas pelayanan gawat darurat.

3)    Diduga Kasus KK PAK maka ditindak lanjuti oleh BPJS Ketenagakerjaan sesuai ketentuan

5.    Berapa lama waktu yang dibutuhkan bagi BPJS Ketenagakerjaan untuk menindaklanjuti informasi yang diterima?

BPJS Ketenagakerjaan menindaklanjuti informasi yang disampaikan oleh BPJSKesehatan/ Rumah Sakit/ Peserta/ Pemberi Kerja dan memastikan kasus tersebut selambat-lambatnya 2 X 24 jam hari kerja sejak informasi diterima oleh BPJS Ketenagakerjaan.

6.    Berapa besaran penjaminan biaya yang ditanggung BPJS Ketenagakerjaan?

BPJS Ketenagakerjaan menanggung biaya pelayanan kesehatan akibat kecelakaan kerja dan atau penyakit akibat kerja maksimal sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) per kasus.

7.    Apabila ada selisih biaya terhadap plafond biaya tersebut siapa yang akan menanggung ?

BPJS Kesehatan tidak menanggung selisih biaya pelayanan kesehatan dari yang telah ditanggung oleh BPJS Ketenagakerjaan.  Apabila biaya pemeriksaan dan pengobatan melebihi biaya maksimal yang ditentukan maka sesuai ketentuan Undang – Undang nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja dan Peraturan Pelaksanaannya, resiko pekerjaan merupakan tanggung jawab perusahaan, sehingga perusahaan tetap berkewajiban untuk membayar kekurangannya dan tidak boleh dibebankan kepada pekerja sesuai keputusan Menteri Tenaga Kerja RI nomor 609 tahun 2012.

8.    Apabila bukan KK-PAK dan peserta/ BPJS Ketenagakerjaan terlanjur membayarkan biaya pelayanan kesehatan tersebut apakah biaya tersebut dapat di klaim ke BPJS Kesehatan ?

a.   BPJS Kesehatan tidak menerima klaim perorangan dari peserta  dan klaim dari BPJS Ketenagakerjaan. 

b.   BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan kesehatan di faskes yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan kecuali untuk kasus gawat darurat, apabila peserta kasus gawat darurat dan bukan KK-PAK maka faskes menagihkan biaya pelayanan gawat darurat tersebut ke BPJS Kesehatan.

9.    Apabila ada kasus KK-PAK yang terlanjur dibayarkan oleh BPJS Kesehatan, apakah biaya tersebut dapat ditagihkan oleh BPJS Kesehatan kepada BPJS Ketenagakerjaan?

a.   Mekanisme penjaminan dibuat agar tidak ada kasus KK-PAK atau kasus yang awalnya di duga KK-PAK dibayarkan oleh BPJS Kesehatan.

b.   Namun apabila pembayaran telah dilakukan oleh BPJS Kesehatan dan di kemudian hari terbukti KK-PAK berdasarkan hasil audit/investigasi maka BPJS Kesehatan melaporkan ke BPJS Ketenagakerjaan.  BPJS Ketenagakerjaan melakukan investigasi/ cek kasus sesuai persyaratan dan ketentuan yang berlaku dan apabila terbukti merupakan kasus KK-PAK maka BPJS Ketenagakerjaan mengeluarkan surat keterangan/ pemberitahuan kepada BPJS Kesehatan sebagai dasar pengajuan klaim. Selanjutnya BPJS Kesehatan mengirimkan tagihan kepada BPJS Ketenagakerjaan untuk kasus KK-PAK yang mendapatkan surat keterangan BPJS Ketenagakerjaan

10.  Bagaimana menyikapi adanya perbedaan jumlah faskes yang bekerjasama?

BPJS Kesehatan dan BPJS ketenagakerjaan dapat melakukan koordinasi untuk perluasan kerjasama dengan FKRTL yang memenuhi syarat dalam hal:

a.   Memberikan daftar FKRTL yang sudah bekerjasama

b.   Membantu menfasilitasi pertemuan awal dengan FKRTL

c.   Memberikan informasi yang diperlukan dalam proses kerjasama.

Prosedur Pendaftaran  Peserta JKN